Inschrijven

U bent van harte welkom als patiënt in onze praktijk.

Inschrijven kan alleen als u een nieuwinwoner bent in Alphen aan den Rijn in de postcodegebieden 2401, 2402, 2403, 2406.

Door het versturen van dit formulier, gaat u akkoord met onze privacyverklaring.

Uw aanvraag wordt via een beveiligde verbinding verzonden.

Toch liever een formulier printen? Download hier!
Na het invullen kunt u het inleveren op de praktijk of beveiligd verzenden via Zivver mail.

Uiterlijk twee werkdagen na inschrijving ontvangt u een bevestiging.

13 + 12 =