Reizigersadvies

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Vertrekdatum

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Reden van de reis (vakantie/familie/werk)

Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)

Samenstelling SamenstellingGroepsreisIndividueel

Bent u al eerder gevaccineerd? Bent u al eerder gevaccineerd?JaNee

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?JaNee

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?JaNee

Heeft u eerder malariapillen gehad? Heeft u eerder malariapillen gehad?JaNee

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Lijdt u aan een ernstige ziekte?JaNee

Bent u onder controle van een specialist? Bent u onder controle van een specialist?JaNee

Wat is bij u van toepassing? Wat is bij u van toepassing? Depressie of psychische problemen Diabetes mellitus (suikerziekte) Epilepsie Hartziekten Hepatitis HIV/AIDS Longziekten Maag/darmklachten of -operaties Nierziekten Psoriasis Uw milt is verwijderd U gebruikt regelmatig medicijnen U gebruikt de pil U bent zwanger of hebt een zwangerschapswens U geeft borstvoeding U bent allergisch voor kip/ei/medicijnen U bent allergisch voor andere stoffen