Vragenlijst urine-onderzoek

Wilt u bij het afgeven van de urine dit formulier invullen, zodat we u zo goed mogelijk kunnen helpen. Vang bij voorkeur de ochtendurine op. Gebruik een schoon potje dat u goed kunt afsluiten. Bewaar het potje urine in de koelkast of geef het binnen 2 uur af.

Uw gegevens worden via een beveiligde verbinding verzonden.
Toch liever een formulier printen? Download hier!

Geslacht

Waarvoor brengt u de urine?

Had u in het afgelopen jaar al een blaasontsteking?

Welke klachten heeft u?

Wat is bij u van toepassing?

Wat is bij u van toepassing?

Wilt u een afspraak maken bij uw huisarts voor de incontinentie?

15 + 10 =